ИСТИРИЯ НА ДИАБЕТА И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯТА

ФРИДРИХ БАНТИНГ

ДЖОНИ БЕСТ

НИКОЛА ПАУЛЕСКУ

Захарната болест е известна на човечеството от поне 3000 години. През I век от н.е. гръцкият лечител Аретеус описва „мистериозно заболяване“, което нарича „diabetes“ – от гръцката дума за сифон. „…Течностите не остават в тялото, а по-скоро използват тялото като канал, през който изтичат. Животът след това не продължава дълго. Характерно е, че голяма част от плътта се разтваря и се изхвърля навън с урината“…

През ХVII век английският лекар Томас Уилис установява, че урината при хората със захарна болест е сладка като мед – това дава и пълното име на заболяването – „diabetes mellitus“ (захарен диабет).

До началото на ХХ век изследването на урината за захар (глюкоза) е бил единственият начин за самоконтрол на заболяването. За целта, сладките хора са се превръщали в химици, които са награвяли епруветки с урина, а домовете им – в лаборатории. Оцветяването в синьо е показвало липса на захар, а в оранжево – наличие на захар в пробата с урина.

Пак по това време диабетолозите започват да предписват много нискокалорийни диети (под 450 калории на ден) на своите пациенти при напълно изключване на въглехидратите. Подобно гладуване е удължавало живота за известно време, но е било много мъчително за спазване.

През 1921 канадците Фредерик Бантинг (млад хирург) и неговият асистент Чарлз Бест (студент по медицина) успяват да спасят живота на куче, развило диабет след оперативно отстраняване на панкреаса, инжектирайки го с екстракт от кучешки панкреас. По същото време румънския лекар и учен Николай Паулеску също открива инсулина, но поради различни неблагоприятни стечения на обстостоятелства за самият него откритието му остава незабелязано, но и до ден днешен Н.Паулеско се смята за равностоен откривател успоредно с Бантинг и Бест

На 23 януари 1922 г. помощта на лекарите Колип и Маклеод, Бантинг и Бест за първи път прилагат по-пречистен инсулинов екстракт на на 14 годишният Леонард Томпсън, като по този начин спасяват живота на момчето с диабет тип 1. След 24 часа опасно високата стойност на кръвната глюкоза 32ммол/л на Леонард спада до почти нормални нива - 6ммол/л.

През 1935 година Роджър Хинсуорт описва двата типа диабет: „инсулин чувствителен“ (тип 1) и „инсулин нечувствителен“ (тип 2). Това откритие отваря нови възможности за тяхното лечение.

В края на 30-те години, вече са налице свински и говежди инсулини. През 1938 година се появява NPH (неутрален протамин Хагедорн) инсулин. През 1952 в употреба навлиза Lente инсулин, който съдържа високи нива на цинк с цел удължаване на действието на антидиабетния хормон.

През 1950-те години са разработени сулфонилурейните препарати за лечение на диабет тип 2. Те стимулират панкреаса да произвежда повече инсулин, което води до намаляване на нивата на кръвната глюкоза при хората с диабет тип 2.

Медикаментът за лечение на диабет тип 2 metformin е описан за първи път в научната литература през 1957 година. Той дебютира първо на френския фармацевтичен пазар през 1979 година, а в САЩ – едва през 1995.

За разлика от сулфонилурейните препарати, които стимулират освобождаването на инсулин от панкреаса, метформин не повишава производството на инсулин. Той намалява продукцията на глюкоза от черния дроб и усилва чувствителността на мускулните клетки към действието на инсулина.

През 60-те години са разработени тестовете за глюкоза в урина.

През 1961 година фирма Becton-Dickinson въвежда първата ендократна спринцовка за инжектиране на инсулин.

Първият портативен глюкомер е създаден през 1969 година от фима Ames Diagnostics. Апаратчето е доста тежко и грубо на вид в сравнение със съвременните глюкомери, като е струвало $650. Оттогава, новите технологии доведоха глюкомерите до джобни размери.

Самоизмерването на кръвната глюкоза с глюкомер дава информация в реално време какво е нивото в момента на провеждането на теста. Информацията позволява на пациента да адаптира дозата на инсулина, така че да регулира нивото на кръвната глюкоза. Този метод, навлязъл в употреба през 80-те години на миналия век, доказа своята полза както от клинична, така и от икономическа гледна точка.

В края на 70-те години е създадена инсулинова помпа, която да наподобява нормалното освобождаване на инсулин от панкреаса в кръвта. Помпата е доставяла постоянна доза инсулин с помощта на канюла (пластмасова тръбичка), която е била вкарвана под кожата с помощта на игла.

Тестът за измерване на хемоглобин A1c е от 1979 година, като от 1983 година се превръща в стандарт за обективна оценка на степента на диабетен контрол в 10-годишното проучване Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

След приключването на това проучване през 1993 година, измерването на А1с се превръща в метод за оценка на степента на гликемичен контрол. На хората с диабет (без бременните жени) се препоръчва да поддържат нива на А1с<7%, за да избегнат усложненията на очите, бъбреците и нервите.

Постигането на ниво на А1с около 7% доказа, че намалява риска за микроваскуларни (на малките съдове) и невропатни (на нервната система) усложнения на диабета, а вероятно и за макроваскуларни усложнения (на големите съдове).

Първият бързодействащ инсулинов аналог lispro (Humalog) се появява през август 1996. Негов производител е фирма Eli Lilly. За разлика от стандартните човешки бързодействащи инсулини, лизпро може да се инжектира 15 минути или дори по-малко преди хранене за разлика от стандартните човешки бързодействащи инсулини, които трябва да се поставят поне половин час преди започване на храненето.

Първото устройство за постоянно мониториране (наблюдение) на кръвната глюкоза е одобрено през 1999 година. Негов производител е фирма Medtronic MiniMed. Този метод (поради автоматичното събиране на данните) дава повече информация отколкото моментното измерване на кръвната глюкоза с глюкомер.

Системите за постоянно мониториране се състоят от сензор, който се поставя подкожно, трансмитер на данните и приемател (рисивър). Данните могат да се изписват върху монитор (екран) или да се прехвърлят в компютър. Освен събиране и обработване на ретроспективни данни за продължителен период от време и изображения на тенденциите под формата на графики, тези системи имат и вградена аларма, която предупреждава при хипо- или хипергликемия с помощта на звук и вибрации.

Такива системи, регистрирани в САЩ или в Европа, са: Continuous Glucose Monitoring System Gold (CGMS Gold) (Medtronic Diabetes); GlucoWatch G2 Biographer („GlucoWatch“) (Cygnus); Guardian Telemetered Glucose Monitoring System („Guardian“) (Medtronic Diabetes); Guardian RT (Medtronic Diabetes); GlucoDay-S (Menarini Diagnostics); STS Short Term Sensor (Dexcom) и FreeStyle Navigator (Abbott Diabetes Care).

В момента се работи усилено по проекта „изкуствен панкреас“, който ще свързва система за постоянно наблюдение (мониториране) на кръвната глюкоза със система за постоянна подкожна доставка на инсулин (инсулинова помпа), като доставката на инсулин ще се контролира автоматично в зависимост от отчетените стойности на кръвната глюкоза. Неговата поява се очаква в близките няколко години, като в света на диабета това вероятно ще е проектът на ХХI век…

ЗНАЧИМИ ГОДИНИ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА ДИАБЕТА

1923 Започна промишленото производство на инсулин във флакони. Флакони пълни с живот тръгнаха по света.

1924 Стартира първата програма за защита на бременността при младите жени с диабет. Неин инициатор е д-р Присила Уайт от Джослиновата клиника в САЩ. До този момент шансът на жените с диабет да родят здрави нормални бебета е под 50%. След половин век работа, д-р Уайт постигна над 90% успех.

1934 Учреди се Британската диабетна асоциация - първата организация на пациенти, техните близки и лекари за защита на правата на хората с диабет, научни проучвания и обучение. Автори на идеята са писателят-фантаст Хърбърт Уелс (пациент с диабет) и неговият лекуващ лекар д-р Лауренс. Две години по-късно се роди и първото специализирано издание за пациенти с диабет - британското списание "Баланс". Пренесохме с "Машината на времето" на Уелс и двете идеи в България. През 1990 година бе създадена Българска асоциация "Диабет" по инициатива на проф. д-р Никола Колебинов, д-р Елена Върбанова и Никола Варадинов. Отново пациенти и лекари си подадоха ръка. През 1991 година на бял свят се появи и първият брой на нашия/ваш вестник "Диабет". Първият му тираж бе 30 000 броя и 16 цветни страници!

1953 Създадени бяха първите тест-лентички за определяне на захар в урината. До този момент, хората с диабет използваха разтвора на Бенедикт и свързаната с него неприятна процедура.

1955 Синтезиран бе първият сулфонилуреен препарат и това постави началото на лечението с антидиабетни таблетки

1961 Открит бе хормонът глюкагон. Хората на инсулиново лечение получиха средство за овладяване на сериозните хипогликемии.

1964 Дебютираха първите лентички за визуално определяне на нивото на кръвната глюкоза по цветна скала

1970 Появи се първият глюкометър за измерване на кръвната глюкоза. Апаратчето е по-обемно, тежко и несъвършено от съвременните модели, но всяко начало е трудно. Основана бе Младежката диабетна фондация по инициатива на родители в САЩ. Днес тази организация е най-мощният спонсор в света на научни проучвания в областта на диабет тип 1.

1974 Изолирани бяха антиостровни антитела при диабет тип 1 - доказателство за намесата на имунната система в отключването на процеса.

1975 Открити бяха HLA-генетичните маркери, някои от които се свързват с по-голям наследствен риск от появата на диабет тип 1.

1976 Появи се модерното разбиране за либерализиране на диетата при диабет с увеличаване на сложните въглехидрати за сметка на мазнините. През 1986 г. и 1995 г. диетичните препоръки претърпяха още две корекции, докато достигнат до съвремената "здравословна хранителна пирамида" или "модела на чинията".

1977 Създаден бе лабораторният метод за измерване на нивото на хемоглобин А1с. Този тест позволи на лекарите да проследяват обективно степента на диабетния контрол назад във времето - за предшестващите 6-8 седмици.

1978 Синтезиран бе човешкият инсулин - дете на генното инженерство (рекомбинантна ДНК-технология). Бактерии започнаха да произвеждат вместо собствени белтъци инсулин, напълно идентичен по структура с човешкия. Създадена бе първата експериментална портативна инсулинова помпа. Данните показаха, че тя може да замести всекидневните инжекции, като поддържа нормалното ниво на кръвната глюкоза.

1979 Произведен бе прототипът на "изкуствения панкреас" с размерите на "цяла стая. Негов създател бе французинът Жак Мируз. Апаратът притежава "интелект" да променя нивото на подавания инсулин в зависимост от стойностите на кръвната глюкоза. Роди се мечтата за бъдещия имплантиращ се "изкуствен панкреас"

1981 Домашният самоконтрол на кръвната глюкоза се превърна в стандартен метод за диабетни грижи. При експериментални животни бяха имплантирани първите инсулинпроизвеждащи клетки, обвити в "микрокапсули" от синтетичен материал. През порите на тези капсули преминават глюкозата и инсулинът, но не и клетките-"убийци" на имунната система

1983 Изгря звездата на назалните инсулини, но се появиха и първите разочарования.

1985 Представена бе първата писалка (пен) за инжектиране на инсулина. Лазерната фотокоагулация официално бе призната за ефективен лечебен метод при диабетна ретинопатия (усложнение на очите)

1987 Идентифицирани бяха антиостровните 64К антитела, които с голяма точност предсказват появата на диабет тип 1. Разработен бе и тест за тяхното откриване.

1988 Публикувани бяха първите данни, че антихипертензивните препарати от класа на АСЕ-инхибиторите намаляват протеинурията (белтък в урината) и забавят развитието на диабетната нефропатия (усложнение на бъбреците). Доказана бе ролята на изследването с видеозон (ултразвук) през първите три месеца на бременността за ранно откриване на малформациите (дефектите) на плода.

1989 Пред дома на д-р Бантинг в Канада бе запален пламъкът на надеждата, че диабетът е победим. Стремежът към по-добро качество на живот на хората с диабет роди в Европа Сенвинсентската декларация.

1993 Публикувани бяха резултатите от 10-годишното американско проспективно проучване върху диабетния контрол и усложненията (популярно с английския си акроним DCCT). Участваха млади хора. Данните показаха, че стриктният контрол на кръвната глюкоза чрез интензифицирано инсулиново лечение намалява драстично риска от усложнения при диабет тип 1.

1995 Изгря звездата на акарбозата - антидиабетни таблетки, които забавят разграждането на въглехидратите в тънките черва и постъпването на глюкозата в кръвта. Започна "ренесансът" на бигванидите в лицето на техния представител метформин (антидиабетни таблетки, които потискат производството на глюкоза от черния дроб).

1996 Появи се първият бързодействащ аналог на инсулина - инсулин лизпро. Той е продукт на генното инженерство и има по-бързо начало и по-кратко действие от класическия бързодействащ инсулин. Представен бе и неинвазивният глюкозен сензор Диасензор 1000.

1997 Изборът на таблетки за лечение на диабет тип 2 се обогати с още един препарат - троглитазон. Този медикамент е първи представител на цял нов клас антидиабетни средства, които увеличават чувствителността на мускулите към инсулина. Поради повишен риск от увреждане на черния дроб, месеци по-късно троглитазонът загуби привърженици. През тази година дебютираха още два препарата от същия клас - росиглитазон и пиоглитазон. До момента те не се сръзват с токсични за черния дроб ефекти.

1998 Обявени бяха резултатите от 20-годишното британско проспективно проучване на диабет тип 2 (популярно с английския си акроним UKPDS). Те показаха, че добрият контрол на кръвната глюкоза и кръвното налягане драстично намалява риска от съдови усложнения при диабетиците тип 2. Премиера направи още един вид таблетки за лечение на диабет тип 2 - репаглинид. Те стимулират производството на инсулин от панкреаса. Появи се лазерният перфоратор на кожата Лазете. Той се използва за получаване на капка кръв без да травмира кожата на пръстите.

1999 Появи се първият неинвазивен глюкозен монитор ГлюкоУоч. Подобно на часовник, той се носи на ръката, но не измерва времето, а нивото на глюкозата в междуклетъчната течност. Използва елекрохимичен метод. Одобрение получи имплантиращ се глюкозен сензор за автоматизиран непрекъснат контрол на кръвната глюкоза. Той се използва в тандем с имплантираща се помпа. Дебютира още един бързодействащ аналог на инсулина - инсулин аспарт.